Private Krankenversicherung zahlt Arztrechnung nicht !

Krankenversicherung - Fachanwalt

Was tun, wenn die private Krankenversicherung nicht die Arztrechnung bezahlen will?

 

Grundsätzlich schuldet die private Krankenversicherung die Kosten der notwendigen medizinischen Behandlung und die Kosten, die der Tarif des Versicherungsvertrages hergibt. Immer wieder kommt es aber vor, dass Ärzte/Zahnärzte Leistungen erbringen oder abrechnen, die nicht medizinisch notwendig waren oder es werden Leistungen dem Grunde oder der Höhe nach abgerechnet, die sich nicht aus der Honorarordnung der Ärzte so ergeben.

Deshalb ist in der Regel folgende Vorgehensweise anzuraten:

 

1) Mit der Arztrechnung zunächst zum privaten Krankenversicherer

Sobald die Arztrechnung eingegangen ist, muss sie zuerst dem Versicherer vorgelegt werden. Keinesfalls sollte mit der sofortigen Zahlung der Arztrechnung vorgeprescht werden. Erst wenn die Abrechnung des Versicherers vorliegt, kann nun – genau in der Höhe, in der die Erstattung erfolgt ist – der Ausgleich gegenüber dem Arzt vorgenommen werden. Dabei sollte dem Arzt mitgeteilt werden, warum die Rechnung von der Krankenversicherung nicht vollständig bezahlt wurde und auf diese Kürzungen verwiesen werden.

Jetzt wäre der Arzt am Zug und müsste seine angeblich doch medizinisch notwendige Leistungen bzw. seine doch nach der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte gerechtfertigten Leistungen beim Patienten notfalls einklagen.

Erfahrungsgemäß tut er das häufig schon deshalb nicht, weil er sein Arzt-Patienten-Verhältnis nicht trüben will.

 

2) Wenn mit der Zahlung der Arztrechnung vorgeprescht wurde

War der Patient so unklug und ist er mit der Begleichung der Arztrechnung in Vorlage getreten, ist er jetzt in einer schlechteren Position, wenn der Versicherer die Rechnung kürzt.

Er kann zwar gerichtlich diese Kürzung durch die Krankenversicherung überprüfen lassen. Häufig ist es aber so, dass die Kürzungen der Krankenversicherung gerecht­fertigt sind. Bei der Krankenversicherung sitzen Abrechnungsspezialisten, die ihr Handwerk grundsätzlich beherrschen.

Andererseits könnte natürlich der Patient jetzt den Arzt wegen der herausgestrichenen und nicht bezahlten Leistungen verklagen. Erfahrungsgemäß will der Patient das aber häufig nicht, weil auch er das Arzt-Patienten-Verhältnis nicht trüben will.

 

3.) Einbeziehung des Arztes in den Prozess

Wenn es aber schon zur vollständigen Bezahlung der Arztrechnung dem Arzt gegenüber gekommen ist und die Krankenversicherung diese Rechnung nicht vollständig erstattet, der Arzt aber keinesfalls direkt in Anspruch genommen werden soll, gibt es die Möglichkeit in einem Rechtstreit mit der Krankenversicherung klären zu lassen, ob die Kürzung zu Recht erfolgt ist oder nicht. In einem solchen Prozess kann dann dem Arzt der Streit verkündet werden mit der Aufforderung, den Patienten im Rechtsstreit mit der Versicherung zu unterstützen. Ergeht dann in diesem Prozess ein Urteil, das dem Arzt bestätigt, dass zu Unrecht Leistungen abgerechnet wurden, kann dann dieses Urteil dem Arzt entgegengehalten werden. Es kommt dann immer wieder vor, dass der Arzt dann dazu bewegt werden kann, zu viel vereinnahmtes Honorar freiwillig zurück zu erstatten, so dass es schon gar nicht mehr zum Folgeprozesse kommt.

 

4.) Was ist der Hintergrund, warum der Arzt in Anspruch genommen werden kann, wenn sich herausstellt, dass bestimmte Heilbehandlungsmaßnehmen medizinisch nicht notwendig waren und deshalb zu Recht von der Krankenversicherung nicht bezahlt wurden?

 

Der BGH geht davon aus, dass jeder Arzt wissen muss, dass der private Krankenversicherer nur die Kosten für die notwendige Behandlung im Rahmen des Versicherungsvertrages erstattet. So darf der Arzt gem. § 1 II GOÄ (Gebührenordnung Ärzte) Vergütungen nur für solche Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwenige ärztliche Behandlung erforderlich sind.

Daraus leitet der BGH eine vertragliche Beratungspflicht des Arztes im Hinblick auf die Kostenerstattung durch den privaten Krankenversicherer ab. Wenn für den Arzt erkennbar zweifelhaft ist, ob Behandlungsmaßnahmen medizinisch notwendig sind, muss er den Patienten darauf hinweisen, dass der Versicherer möglicherweise nichts erstatten wird.

Und natürlich darf er keine Gebühren abrechnen, die er nicht verdient hat.

Gerne stehen Ihnen für weitere Fragen unsere Fachanwälte für Versicherungsrecht, Herr Rechtsanwalt Georg Willi sowie Herr Rechtsanwalt Dr. Rinkel zur Verfügung.